面部疼痛是指发生在面部、颌骨、口腔、鼻腔、鼻旁窦、耳部和颞下颌关节 (TMJ) 区域的任何疼痛感觉。其来源可以是口腔源性疼痛（牙齿和牙龈）、耳鼻喉科疼痛（鼻窦、耳部）、肌肉骨骼疼痛（咀嚼肌/TMJ）、神经系统疼痛（三叉神经前-三分之一支及其他脑神经病变、三叉神经自主神经性头痛 - TAC）、血管炎/血管性疼痛（例如，老年人巨细胞动脉炎），以及特发性疼痛（持续性特发性面部疼痛，PIFP）和灼口综合征（无明显病因）。好消息是：在大多数情况下，准确的疼痛表型和初次就诊时的检查有助于做出正确诊断。[1]
经典规则：首先排除常见且有潜在危险的病因（例如化脓性牙源性病变、眼眶/鼻窦并发症、颞动脉炎），然后排除罕见且神经源性病因。牵涉痛经常出现：龋齿引起的耳痛、鼻窦炎引起的“牙痛”，以及掩盖真正偏头痛或颞动脉炎的“面部偏头痛”。这就是为什么“面部疼痛”的诊断需要系统性方法，而不仅仅是“拍张照”。[2]
如有指征，需进行影像学检查（MRI/CT）。例如，对于三叉神经痛 (TN)，建议进行脑部 MRI 检查，重点检查第五神经根，并进行 MRA 检查以确定神经血管接触；如果怀疑合并鼻窦炎/乳突炎，建议进行相应区域的 CT/MRI 检查；对于“疼痛 + 霍纳综合征”，建议紧急进行颈内动脉/海绵窦显影检查。[3]
以下是对主要病因的系统分析，并提供了在家中需要注意的事项以及医生将做出的决定的提示。
危险信号：何时需要紧急现场护理
面部/眼睑肿胀迅速加剧、发热、严重的鼻窦或牙齿压痛、脓性分泌物、牙关紧闭、吞咽/呼吸困难。存在深部牙源性/鼻窦并发症的风险。需要紧急评估。[4]
50岁及以上人群出现面部/下颌疼痛，包括颞动脉压痛、咀嚼时下颌间歇性跛行以及视力障碍。疑似巨细胞动脉炎 (GCA) - 有失明风险；请立即就医。[5]
眼眶/前额疼痛+眼睑下垂/瞳孔缩小（霍纳综合征）、眼肌麻痹、视力迅速下降。可能出现血管性病变和海绵状病变，需紧急就诊。[6]
近期面部/下颌外伤、神经功能缺损、免疫抑制、严重夜间疼痛且进展、非典型“首次”剧烈疼痛。也需要进行现场评估。[7]
表 1. 面部疼痛的危险信号
符号
怀疑什么
第一步
发烧+水肿/牙关紧闭/流脓
深部牙齿/耳鼻喉感染
立即就医，治疗病因，并按指示服用抗生素。
≥50岁+太阳穴/下颌疼痛，视力障碍
巨细胞动脉炎
立即路由，按协议类固醇
疼痛+霍纳氏综合征/眼肌麻痹
颈内动脉/海绵窦病变
紧急 MR/CT 血管造影
创伤、进展、神经缺陷
骨折/神经病变/继发性原因
现场诊断和可视化
最常见的原因以及如何区分它们
1 牙科原因（牙齿/牙龈、牙源性感染）
疼痛是什么样的？从咬合时局部的隐隐作痛，到对冷/甜食的反应，再到夜间搏动性疼痛，如果牙髓/根尖周组织受累，还会伴有肿胀和发热。
提示：蛀牙、叩击牙齿时疼痛、牙龈/脸颊肿胀、有难闻的气味；有时会辐射到耳朵/颧骨。
该怎么办？如果没有“危险信号”，请寻求紧急牙科护理（治疗患牙、引流）。抗生素不能代替卫生措施，只有在出现全身症状/扩散时才需要使用。[8]
2 鼻窦炎
什么样的疼痛？鼻窦区域（脸颊/前额/眉毛之间）有压力/膨胀感，倾斜头部时加剧；经常流鼻涕，鼻塞。
提示：如果病毒性感冒后症状持续超过10天且无改善或“加重”，则更有可能是细菌性鼻窦炎。除非出现并发症，否则无需常规影像学检查。[9]
该怎么办？对症治疗；抗生素治疗——根据诊断标准以及是否存在并发症风险而定。[10]
3 颞下颌关节紊乱症（TMD）
它会引起什么样的疼痛？关节/咀嚼肌的钝痛，咀嚼和张口时会加剧；磨牙症引起的晨僵；咔哒声并不等同于“疼痛”。
提示：诊断以DC/TMD为标准；部分患者疼痛为慢性，并由压力/睡眠维持。
该怎么办？首先应采取非药物治疗措施（教育、轻度运动、锻炼、认知行为疗法），避免不可逆的干预措施；如有需要，可服用药物和佩戴护齿套。[11]
4 神经痛和其他神经源性疼痛
三叉神经痛 (TN)。面部一侧V2/V3区短暂（数秒）的“电击样”刺痛，由触碰/咀嚼/刷牙引起。一线治疗为卡马西平或奥卡西平；如出现不耐受/耐药，可考虑其他抗惊厥药物或肉毒杆菌毒素治疗；对于伴有神经血管冲突的经典三叉神经痛，可考虑显微血管减压术。建议所有患者接受MRI/MRA检查，以排除其他症状性病因。[12]
丛集性头痛 (SUNCT/SUNA)。伴有自主神经症状（流泪、流鼻涕、眼红）的严重单侧眶颞部疼痛不属于“神经痛”。急性丛集性头痛可用纯氧和/或曲坦类药物治疗；阵发性偏头痛通常对吲哚美辛有完全缓解。[13]
带状疱疹后神经痛和其他疼痛性脑神经病的诊断以皮疹/创伤史为重点，并根据神经性疼痛的标准进行治疗。
5 特发性持续性疼痛
持续性特发性面痛 (PIFP)。指面部/口腔每日出现定位不明的钝痛/酸痛，持续时间超过 2 小时/天，持续超过 3 个月，检查正常、牙源性原因及其他 ICHD-3 诊断除外。治疗应采用多模式（教育、认知行为疗法、神经性疼痛药物治疗），避免激进的治疗手段。[14]
持续性特发性牙槽痛（PIDP，“非典型牙痛”）。指单个牙齿/牙槽窝区域在检查/X光检查中无原因的慢性疼痛；参考 ICOP-2020。“除非有指征，否则不拔牙/不再次治疗”的治疗策略至关重要，重点是将其作为神经性疼痛进行治疗。[15]
灼口综合征。每日口腔内无明显原因灼热感；排除感染、口干症和营养缺陷。预后不一，治疗以症状为主。[16]
表 2. 面部疼痛的常见原因 - “名片”和第一步
团体
有多痛
尖端
第一步
牙齿/牙龈
对冷/甜的反应→夜间悸动、肿胀
龋齿、叩击痛
牙医、卫生；AB-根据适应症
鼻窦
压力/膨胀，弯腰时更严重
超过10天没有改善或“双重恶化”
对症治疗；根据标准进行 AB
颞下颌关节/咀嚼肌
咀嚼或说话时隐痛
磨牙症、肌肉酸痛
训练、锻炼、认知行为疗法、温和养生法
新界北
二次“电击”，触发
V2/V3区，自由间隔
卡马西平/奥卡西平；MRI/MRA
TAC
单侧“地狱般”流泪/流鼻涕
集群/频繁的短暂攻击
氧气/曲坦类/吲哚美辛（按类型）
PIFP/PIDP
每天都很枯燥，而且缺乏本地化
检查正常，有例外情况
多模式神经病理治疗策略
[17]
诊断：何时检查以及检查什么
检查和表型是首要考虑因素。既往病史（性质/持续时间/诱因/自主神经症状/夜间疼痛/红旗系统）已为诊断提供依据。牙科和耳鼻喉科检查是必要的。神经系统筛查（第五神经敏感性、面部表情、反射、凝视）是强制性的。[18]
可视化。对于NTN，可进行脑部沿V根薄层切片的MRI检查和MRA检查；对于眼眶/鼻窦并发症，可进行CT/MRI检查；对于“疼痛+霍纳综合征”，可进行交感神经链第三条神经元通路的CTA/MRA检查。“以防万一”的常规影像检查是多余的。[19]
标准化问卷和测试。以颞下颌关节紊乱综合征 (TMD) - 轴 I/II 为参考标准，诊断成人和青少年常见的 TMD 变异。[20]
表 3. 何时进行 MRI/CT 检查
情况
方法
为了什么
典型的NTN（包括年轻患者）
脑部 MRI ± MRA
排除次要原因/评估神经血管接触
疼痛+霍纳氏综合征/眼肌麻痹
海绵窦的 CTA/MRA ± MRI
排除颈动脉病/海绵状病变
疑似复杂性鼻窦炎/乳突炎
该区域的 CT/MRI
检测扩散/脓肿
非典型/进行性面部疼痛
MRI 检查需由专科医生决定
排除次要原因
治疗：真正有效的方法（按组）
牙科/耳鼻喉原因
支持——消除病源（牙科治疗、脓肿引流、根据IDSA/AAO-HNS标准进行鼻窦炎管理）、合理使用抗生素、使用非甾体抗炎药缓解疼痛。切勿以长期服用抗生素“代替治疗”来取代卫生措施。[21]
TMD（颞下颌关节/咀嚼肌疼痛）
一线治疗：教育、自助（软食、下颌托）、运动/物理治疗、认知行为疗法；除非有严格指征，否则应避免不可逆的干预/手术。此外，短期服用非甾体抗炎药，以及针对磨牙症的夜间矫正器（个体化）。对于慢性疼痛，根据 BMJ 2023 指南，强烈推荐认知行为疗法（±放松/生物反馈），中等强度推荐运动/物理疗法。[22]
三叉神经痛
初始治疗采用卡马西平/奥卡西平，并进行剂量调整和耐受性监测；如果控制效果不佳，则加用其他药物（拉莫三嗪、加巴喷丁/普瑞巴林、巴氯芬、肉毒杆菌毒素治疗）。对于存在神经血管冲突且难治性的经典型神经性神经性神经瘤（NTN），可采用显微血管减压术；对于有禁忌症的患者，也可考虑采用破坏性技术。所有患者均需进行MRI/MRA检查。[23]
TAC（丛集性、阵发性偏头痛、SUNCT/SUNA）
急性丛集性头痛：高流量吸氧和/或曲坦类药物；预防：在专科医生监督下使用维拉帕米和其他药物。阵发性偏侧头痛对吲哚美辛有诊断和治疗作用。SUNCT/SUNA 需要专科治疗。[24]
PIFP / PIDP / 口腔灼热
解释诊断，排除躯体原因，多模式治疗：CBT/心理教育，神经性疼痛的药物治疗选择（取决于耐受性），睡眠/压力管理。对于PIDP，务必避免在没有明确指征的情况下反复进行牙科手术，因为这会恶化预后。对于BMS，建议进行个体化的症状导向治疗和支持。[25]
患者地图：今天该做什么（如果没有危险信号）
注意疼痛的类型：“持续数秒的电击样刺痛”（类似NTN）、“脸颊/额头压迫感伴流鼻涕”（鼻窦炎）、“咀嚼时/清晨疼痛”（颞下颌关节紊乱综合征）、“口腔无缘无故灼痛”（鼻窦炎）、“单侧疼痛伴流泪”（颞下颌关节紊乱综合征）。记录2-4周的疼痛日记（时间、诱因、缓解方法）。[26]
基本疼痛缓解：按照说明使用非甾体抗炎药/扑热息痛，轻柔地运动下颌，吃软食，睡眠，喝水。
就诊对象：牙痛/肿胀 - 就诊牙医；流鼻涕+面部疼痛超过 10 天 - 就诊耳鼻喉科；刺痛/单侧自主神经系统疼痛 - 就诊神经科医生/疼痛中心；≥50 岁+太阳穴/下颌/视力疼痛 - 立即就诊（排除巨细胞动脉炎）。[27]
避免：针对 PIFP/PIDP 进行多次“矫正”牙科手术、长期服用无病变抗生素、针对 TMD 进行积极手术、“在牙龈上涂抹阿司匹林”。[28]
医生简要临床指南
表4.“面痛”的鉴别诊断
表型
可能的诊断
确认的关键
开始战术
短暂的“电击”、触发器、自由间隔
三叉神经痛
V 根 MRI/MRA 检查，排除继发性
卡马西平/奥卡西平；根据需要进行神经外科手术
15-180分钟的“地狱般”疼痛，伴有流泪/流鼻涕
集群（TAC）
ICHD-3 表型，排除继发性
100% 氧气、曲坦类药物；预防用维拉帕米
2-30分钟频繁发作，对吲哚美辛有完全反应
阵发性偏头痛
吲哚美辛试验
吲哚美辛与胃保护作用
脸颊/额头压痛+流鼻涕
急性鼻窦炎
IDSA/AAO-HNS 标准
有症状；符合标准
咀嚼时/早晨隐痛，肌肉酸痛
战机导弹
DC/TMD 轴 I/II
CBT、锻炼、温和的养生法
每日进行“整个脸颊/牙齿”正常 X 光检查
PIFP/PIDP
ICHD-3/ICOP，例外
多模式策略，避免不必要的干预
≥50岁，太阳穴/下颌疼痛，视力障碍
巨细胞动脉炎
ESR/CRP、颞动脉超声/活检
立即使用类固醇+确认
[29]
常见问题
每个面部疼痛的人都应该做核磁共振检查吗？
不。影像学检查适用于三叉神经痛、“疼痛+霍纳氏综合征/眼肌麻痹”、疑似并发症以及非典型/进行性疼痛。其他情况则需根据临床情况进行诊断。[30]
“面部”疼痛往往是偏头痛，这是真的吗？
是的，偏头痛和TAC通常会“投射”到面部。如果您在疼痛一侧出现自主神经症状和“躁动行为”，则应考虑TAC。[31]
哪种 TMD 方法具有最佳的效益/风险比？
与侵入性治疗方法相比，教育、CBT/放松疗法、运动/物理疗法、短期非甾体抗炎药疗程和定制护齿套是更可取的；避免不可逆的干预。[32]
NTN 的主要“药丸”是什么？
卡马西平或奥卡西平是一线药物；如果出现不耐受，可以选择其他药物，对于经典的NTN，可以进行显微血管减压术。[33]